Журнал Kosmetik International • 5/2017

Татьяна Троценко, дерматолог, косметолог, ведущий тренинг-менеджер компании «Астрея», Москва


Химические пилинги уже долгие годы применяют для коррекции биологического старения кожи. Суть метода сводится к воздействию на кожу химическими агентами с целью спровоцировать контролируемую воспалительную реакцию на ее поверхности и получить клеточный ответ, приводящий к улучшению ее качественных характеристик. Чем старше пациент, чем ярче выражены возрастные изменения, тем интенсивнее должно быть воздействие пилингового состава.

На сегодняшний день в косметологической науке выделяют четыре возрастные группы пациентов: 25–35 лет, 35–45 лет, 45–55 лет, 55 лет и старше. Для каждой группы характерен определенный набор так называемых возрастных дефектов. Интенсивность воздействия выбирается в зависимости от степени их выраженности, и выполняют химический пилинг согласно отработанным протоколам процедур. Однако нередко на прием приходят пациенты с таким состоянием кожи, когда во избежание постпилинговых осложнений требуется особая подготовка и особая программа коррекции.



ПАЦИЕНТЫ С ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ КОЖИ

Гиперчувствительность кожи следует отличать от сосудистой реакции. Например, чересчур розовый румянец на щеках или пятна на шее и зоне декольте свидетельствуют о сосудистых проблемах, но не о реактивности кожи.
Чувствительностью принято считать реакцию нервных окончаний при экземе или экземоподобном состоянии, которые могут протекать и в латентной форме; атопический дерматит; постожоговое состояние; гиперестезию (понижение порога чувствительности при тепловом или физическом воздействии); дермографизм и т.д. При этом внешне кожа может выглядеть абсолютно спокойной. Вывод об уровне чувствительности кожного покрова делается на основании тщательного сбора анамнеза.
В случае, когда косметолог сомневается в целесообразности проведения химического пилинга или не уверен в том, что удалось собрать полный и достоверный анамнез, необходимо направить пациента на следующие исследования и консультации: 1) консультацию невролога, который при необходимости назначит седативные препараты; 2) МРТ- для определения состояния сосудистого русла; 3) анализ крови на наличие паразитарной интоксикации.

Предпилинговая подготовка
Если нет противопоказаний к химическому пилингу, то косметолог назначает препараты или процедуры, которые готовят кожу к воздействию химических агентов. За 1–1,5 месяца до курса пилингов начинают применять средства, снижающие чувствительность кожи. На сегодняшний день самыми эффективными в этом плане считаются пептидные мезопрепараты. Если реакция на вколы у пациента очень высокая (низкий болевой порог), то за 2 часа до процедуры необходим пероральный прием анальгетика.
Наиболее сильными пептидными комплексами, работающим с чувствительной кожей, считаются те, которые содержат пальмитоил тетрапептид-7. Он снижает выработку интерлейкина-6, уменьшая активность выброса гистамина.
Кроме того, проводят курс профессиональных успокаивающих процедур с использованием коллагеновых листов, которые активируются не специальными активаторами, а обычной минеральной водой; применяют биоцеллюлозные маски с аллантоином, пантенолом и т.д.; выполняют лимфодренажный массаж.
Для укрепления барьерной функции гиперчувствительной кожи и уменьшения трансэпидермальной потери влаги пациенту желательно пересмотреть рацион питания в пользу увеличения потребления морской рыбы, яиц, орехов, печени, круп и пить не менее 1,5–2,0 литров воды в сутки. Перорально назначают препараты, содержащие омега-3 длительным курсом по 3–5 месяцев; очищение кожи рекомендуется проводить только мицеллярной водой.  
Поскольку чувствительная кожа склонна к щелочной реакции, важно выровнять ее pH. Для закисления рН проводят ацидотерапию, которая включает инъекции мезококтейлей, пероральный прием и наружное нанесение препаратов с кислотами.

Легкие поверхностные пилинги
Легкие поверхностные пилинги рекомендованы для коррекции признаков старения у пациентов 25–35 лет.
Первые две процедуры проводят в более щадящем режиме, чем предусмотрено протоколом. Например, если используются антиоксидантные кислоты (фитиновая, феруловая, молочная), то классический протокол подразумевает их экспозицию в течение 5–7 минут, 1 раз в 2 недели. В случае с гиперчувствительной кожей экспозицию уменьшают до 3–4 минут, а промежуток увеличивают до 3 недель. Это позволяет адаптировать кожу к химическому воздействию и последующие сеансы выполнять согласно рекомендациям производителя.
Во время процедуры необходимо применять средства с регенерирующим действием, которые наносят после нейтрализации пилинга или непосредственно на него (зависит от формы химического состава: водно-спиртовые пилинги не требуют нейтрализации, гелевые необходимо нейтрализовать). Между пилингами имеет смысл выполнять уход, направленный на снятие чувствительности кожи. Курс пилингов – 5–7 процедур.

Жесткие поверхностные пилинги
Эти пилинги рекомендованы для возрастной группы 35+.
Сначала выполняют 2–3 процедуры легких поверхностных пилингов с регенерирующими препаратами, чтобы подготовить кожу к более серьезному воздействию: например, пировиноградную кислоту совмещают с ретиноидами (3–4 процедуры). Ретиноевый пилинг применяют на завершающем этапе. Если кожа становится нормальной (перестает быть гиперчувствительной), то можно переходить к еще более сильным составам: ТСА, «Желтому» ретиноевому, пилингу Джесснера.

Домашний уход после процедуры пилинга
Помимо косметических средств, обычно назначаемых на период реабилитации, рекомендуется наносить 1 раз в день «Фенистил гель».



К "желтым" пилингам в качестве омолаживающих процедур можно приступать только в случае, когда снята или приведена в состояние ремиссии сопутствующая проблема.


КУПЕРОЗ

Проявления купероза становятся заметны, как правило, после 35 лет и могут быть как локальными, так и занимать все лицо. Проблема может сопровождаться и эритрозом, когда лицо приобретает красный или красновато-синюшный оттенок, а шея остается нормального цвета (на начальном этапе болезни эритроз может быть временным явлением).
Надо понимать, что наличие сосудистой патологии свидетельствует и о проблеме соединительной ткани. Соединительная ткань выполняет защитную, опорную и трофическую функции. При повышенной растяжимости кожи, ее хрупкости и мышечной гипотонии сосуды не могут оставаться эластичными. Это называют сосудистым синдромом, ему часто сопутствует и эндотелиальная дисфункция. Для нормализации состояния соединительной ткани применяют препараты с коллагеном и эластином.

Предпилинговая подготовка
Кожу с куперозом готовят к процедурам химических пилингов в течение 1–1,5 месяцев. Внутрь назначают ангиопротекторы, наружно – препараты с витаминами С, К1 и группы В. Кроме того, рекомендован курс мезотерапии (5–6 процедур). Причем первые 2–3 мезосеанса необходимо начинать с магистрального введения коктейля: от голеностопа до 7-го шейного позвонка. В его состав входят вещества с дренажным, противоотечным, сосудистым действием. Основа коктейля – органический кремний, служащий проводником других ингредиентов и оказывающий омолаживающий и увлажняющий эффекты.

Пилинг
Обычно в омолаживающих процедурах для кожи с куперозом применяют составы с молочной кислотой (10–20%), часто с добавлением аргинина, обладающего выраженным ангиопротекторными anti-age действием. Первые 3-4 процедуры выполняют «под прикрытием» сосудистых препаратов с витамином С (сыворотки, маски, концентраты и т.д.). Их наносят после нейтрализации пилинга или непосредственно на него (зависит от формы химического состава). Добившись стойкой ремиссии купероза, переходят к «Желтым» пилингам (от 2 до 6 сеансов в зависимости от марки препарата).

Домашний уход после процедуры пилинга
С 4–5 дня после пилинга и вплоть до следующего сеанса в домашний уход вводят средство для укрепления сосудов с витамином С. Это же средство продолжают использовать и после окончания курса пилингов еще в течение нескольких месяцев.
С 6–7 дня 1 раз в неделю необходимо применять препарат с витамином А (например, с эфирами ретиноевой кислоты (бета-каротином, ретинол ацетатом, ретинол пальмитатом) или с чистым ретинолом; средства с ретиноевой кислотой и ретинальдегидом при куперозе не назначают). Витамин А оказывает выраженное сосудоукрепляющее действие, так как способен достигать клеток эндотелия.



РОЗАЦЕА

Различают четыре стадии заболевания: эритематозную (rosacea erythematosa), папулезную (rosacea papulosa), пустулезную (rosacea pustulosa), инфильтративно-продуктивную (rhinophyma).
Пилинги можно начинать использовать уже на первой стадии, когда приливная эритема (покраснение) на лице возникает под влиянием механических воздействий, солнца, температурных колебаний (чаще высокой температуры) и т.д. Ее продолжительность варьируется от нескольких минут до нескольких часов. Вторая стадия отличается тем, что на фоне эритемы и утолщения кожи с большим количеством расширенных сосудов возникают изолированные или сгруппированные папулы.  При дальнейшем прогрессировании заболевания узелки подвергаются нагноению, образуя папуло-пустулы и пустулы. На втором и третьем этапах развития розацеа пилинги также могут оказать выраженный терапевтический эффект.

Предпилинговая подготовка
Часто течение розацеа осложнено демодекозом. В этом случае сначала необходима акарицидная терапия, которая длится от 2 недель до месяца. Если демодекс не обнаружен, то подготовка к курсу пилингов такая же, как при куперозе. Кроме того, проводят 3–5 процедур криотерапии жидким азотом и мезотерапию (в состав препарата входит рутин мелилото). Как и при куперозе, первые 2–3 мезосеанса необходимо начинать с магистрального введения коктейля. Мезопрепараты для сухой кожи содержат гиалуроновую кислоту, для пористой и жирной кожи -XADN-гель. Обязательно назначают метронидазол и на его фоне приступают к процедурам химических пилингов.


Криотерапия жидким азотом входит в число процедур, рекомендуемых в качестве подготовки к омолаживающим химическим химическим пилингам для кожи с розацеа.


Пилинг
При эритематозной и папулезной формах розацеа рекомендованы антиоксидантные монопилинги с фитиновой, молочной или феруловой кислотами и витамином С. «Закрывают» пилинг (то есть наносят непосредственно на пилинговый состав или после его нейтрализации) кремом «Розалиак».
При пустулезной форме розацеа хорошо зарекомендовали себя составы с азелаиновой кислотой (15–20–25%), либо ее комбинация с молочной (одной лишь молочной кислоты уже недостаточно). Производители обычно предлагают несколько препаратов для таких состояний кожи. В зависимости от возраста и стадии розацеа выбирают либо водно-спиртовой раствор (при выраженной пастозности кожи, но небольшом количестве высыпаний), либо гель (при значительном количестве высыпаний, но не очень пастозной коже). Если кожа и пастозная, и с большим количеством высыпаний, то используют комбинированный вариант: сначала 1–3 слоя водно-спиртового пилинга, потом, после высыхания его последнего слоя, не смывая, наносят гель и оставляют на 3–5 минут, затем все смывают. «Закрывают» кремом «Розалиак». Несколько сеансов этих пилингов способны заметно улучшить состояние кожи за счет себорегулирующего и противовоспалительного эффектов. Добившись отсутствия новых высыпаний, можно подключать ретиноловые пилинги. Они позволяют достичь выраженного омолаживающего действия и укрепить стенку сосудов.  

Домашний уход после процедуры пилинга
Дополнительно к тем препаратам, которые обычно назначают после пилингов на период восстановления, применяют «Метрогил гель».



АКНЕ ТАРДА, ИЛИ ПОЗДНИЕ УГРИ
К акне тарда относят воспаленные папулы и пустулы, появляющиеся у людей после 25 лет и продолжающиеся вплоть до конца менопаузы. Часто это заболевание сопровождается высокой чувствительностью к тестостерону, гиперандрогенией или поликистозом яичников, поэтому для эффективной терапии желательна предварительная консультация у профильных специалистов.


Предпилинговая подготовка
Предпилинговая подготовка заключается в проведении противовоспалительной терапии и санации кожи: курс антибиотиков тетрациклинового ряда (2 недели) или антиандроген спиронолактон (на 4–6 месяцев). Можно попробовать воздействовать только локально при помощи бензоилпероксида 5% (если кожа не чувствительная, то 10%) также в течение 2 недель.

Пилинг
Омолаживающие химические составы для кожи с акне тарда подбирают в зависимости от ее типа. Для сухой – водно-спиртовой пилинг с высокой концентрацией основного компонента (обычно молочная кислота более 50%). Для жирной или бывшей жирной – миндальный гелевый пилинг (гелевая форма позволяет составу проникать достаточно глубоко и депонироваться в нижних слоях эпидермиса).
Универсальным антивозрастным пилингом, обладающим способностью бороться с P. аcne и устранять застойные пятна, является состав с пировиноградной кислотой.
Переходить к более сильным омолаживающим пилингам можно только после того, как удалось добиться стойкой ремиссии акне тарда. В ином случае ТСА и пилинг Джесснера спровоцируют усиление высыпаний.

Домашний уход после процедуры пилинга
С 7-го дня после процедуры пилинга рекомендуют увлажняющие средства для комбинированной кожи, мезотерапию или биоревитализацию.


Мезотерапевтические процедуры хорошо зарекомендовали себя на этапе подготовки к химическому пилингу. Их широко применяют при таких эстетических проблемах, осложняющих проведение пилинга, как гиперчувствительная кожа, купероз, розацея и др.



ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ

Труднее всего поддается коррекции «леченая» гиперпигментация, то есть та, которая уже подвергалась тому или иному воздействию (отбеливающими препаратами, лазерами и пр.). Она считается стойкой, и работать с ней теми методами, которые были опробованы ранее, бесполезно. То же относится и к дермальной пигментации, сложнее других поддающейся терапии.

Предпилинговая подготовка
Предпилинговая подготовка заключается в назначении отбеливающих препаратов за 1-2 месяца до курса процедур и на протяжении всего времени их проведения. Однако необходимо предупредить пациентов о том, что выраженного эффекта эти средства не окажут, особенно, если речь идет о дермальной или смешанной пигментации. Их применяют для того, чтобы подготовить меланоциты к воздействию химических агентов и не спровоцировать осложнение в виде поствоспалительной гиперпигментации. Если в состав отбеливающих препаратов входят гидрохинон и койевая кислота, обладающие цитотоксическим действием, пациентам рекомендуется изменить питьевой режим в сторону увеличения потребления жидкости, наносить успокаивающие наружные препараты, чтобы не вызвать гиперчувствительности кожи, пользоваться средствами с высокой фотозащитой (SPF не менее 50), принимать антиоксиданты, например, с альфа-липоевой кислотой или стандартизированным экстрактом папоротника ликоподиума.

Пилинг
Химический состав выбирают в зависимости от глубины залегания пигмента. При эпидермальной пигментации достаточно легких поверхностных комбинированных пилингов с отбеливающим эффектом. Если пигментация смешанная и тем более дермальная, требуются срединные составы. Однако и в этом случае сначала придется выполнить 2-3 процедуры поверхностных пилингов с целью обновления эпидермиса, воздействия на меланоциты (ингибировать синтез меланина), подготовки кожи к серьезному воздействию, а также оказания омолаживающего действия. Для этого применяют комбинированные пилинги, которые содержат, например, пировиноградную, койевую кислоты и арбутин, или молочную (50% и выше), фитиновую, лимонную, яблочную кислоты.
К срединным омолаживающим пилингам относят ТСА (10–15–20%), кофейный (до 20%) или отбеливающий пилинг Джесснера (резорцин, молочная кислота, альфа- или бета-кислоты), считающиеся наиболее эффективными в ситуации, когда омоложение проводится на коже с гиперпигментацией. Однако резорцин, входящий в состав пилинга Джесснера, очень токсичен. Поэтому во избежание осложнений у него есть ряд четких противопоказаний: его нельзя применять пациентам с фототипом кожи выше III по Фитцпатрику (а с III фототипом можно использовать только водно-спиртовые пилинги Джесснера), а также с тонкой, дряблой кожей. Пациентам с гиперпигментацией часто назначают курс процедур, внутри которого поверхностные пилинги чередуют со срединными в соотношении 3:1. Это позволяет минимизировать риск развития поствоспалительной гиперпигментации.

Домашний уход после процедуры пилинга
С 7-го дня после пилинга назначают отбеливающую терапию с применением средств, содержащих арбутин, гидрохинон, койевую кислоту, антиоксиданты. Проблема гиперпигментации считается полностью решенной, если в течение 4 месяцев наблюдается стойкая ремиссия, – только после этого можно отменить отбеливающие средства в домашнем уходе.



Вывод об уровне чувствительности кожного покрова делается на основании тщательного сбора анамнеза. Если косметолог не уверен в том, что удалось собрать полный анамнез, и сомневается в целесообразности проведения химического пилинга, следует назначить пациенту дополнительные исследования, в частности, анализ крови на наличие паразитарной интоксикации.



Орехи и всевозможные крупы позволяют укрепить барьерную функцию гиперчувствительной кожи и уменьшить трансэпидермальную потерю влаги.



ПОДГОТОВКА К ОМОЛАЖИВАЮЩИМ ПИЛИНГАМ: КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1) Чем старше пациент, чем ярче выражены возрастные изменения, тем интенсивнее должно быть воздействие пилингового состава.

2) Химический пилинг проводят согласно отработанным протоколам. Однако нередко состояние кожи – во избежание постпилинговых осложнений – требует особой подготовки и особой программы коррекции.


3) При гиперчувствительной коже назначают пептидные мезопрепараты; успокаивающие процедуры с использованием коллагеновых листов, которые активируются минеральной водой; биоцеллюлозные маски с аллантоином, пантенолом и др.; лимфодренажный массаж. Для укрепления барьерной функции кожи и уменьшения трансэпидермальной потери влаги пересматривают рацион питания и питьевой режим. Перорально – омега-3 препараты.

4) Кожу с куперозом готовят к помощью ангиопротекторов (внутрь) и препаратов с витаминами С, К1 и группы В (наружно). Также рекомендован курс мезотерапии, который начинают с магистрального введения коктейля с дренажным, противоотечным и сосудистым действием. В основе коктейля – органический кремний.


5)  При розацеа, если его течение осложнено демодекозом, сначала проводят акарицидную терапию. Если демодекс не обнаружен, то подготовка к пилингам такая же, как при куперозе. Кроме того, применяют криотерапию жидким азотом и мезотерапию (в состав препарата входит рутин мелилото). Мезопрепараты для сухой кожи содержат гиалуроновую кислоту, для пористой и жирной кожи – XADN-гель. Обязательно назначают метронидазол и на его фоне приступают к пилингам.

6) Подготовка к пилингам при acne tarda заключается в противовоспалительной терапии и санации кожи: курс антибиотиков тетрациклинового ряда или антиандроген спиронолактон. Возможен вариант локального воздействия при помощи бензоилпероксида 5% (если кожа не чувствительная, то 10%).


7) Труднее всего поддается коррекции «леченая» гиперпигментация, – работать с ней методами, которые уже были опробованы, считается бесполезным. То же относится к дермальной пигментации, сложнее других поддающейся терапии. Подготовка заключается в назначении отбеливающих препаратов: выраженного эффекта они не окажут, но помогут не спровоцировать осложнение в виде поствоспалительной гиперпигментации. Если в их состав входят гидрохинон и койевая кислота, пациентам рекомендуется увеличить потребление жидкости, наносить успокаивающие наружные препараты, пользоваться средствами с высокой фотозащитой, принимать антиоксиданты.



Скачать статью в pdf